Desidero iscrivere mio/a figlio/a:
(dati anagrafici dell'atleta)
Cognome
nato/a a
cod. fiscale
residente a
al Campus che si terrà presso Euro Camp Cesenatico dal 17 al 22 agosto 2014 e a tal fine
io sottoscritto/a
(dati anagrafici del genitore)
Cognome
cod. fiscale
- verso l'importo di euro 50,00 (euro cinquanta/00):
in contanti (allegati al presente modulo)
tramite bonifico
bancario - beneficiario: PGS Samber 84 - IBAN: IT13 T083 9354 3400 0709 0001
193
con versamento sul c/c n.1193
c/o BCC
Borgo S.Giacomo Via Mons. Zanetti, 26 - Chiari (zona Lumetti) senza spese
- prendo atto che la suddetta
somma potrà essermi restituita solo in caso di comprovato
impedimento alla partecipazione di mio/a figlio/a al Campus Cesenatico
2014
- mi impegno a versare prima della partenza la
residua quota di iscrizione pari ad euro 150,00 e
così per complessivi euro 200,00,
- sollevo sin d'ora la PGS Samber
84 e tutti gli accompagnatori da qualunque responsabilità, civile e
penale, in relazione a danni alla persona o a cose che dovessero essere
subiti e/o provocati da mio/a figlio/a sia durante il viaggio di andata
e ritorno, sia durante il soggiorno che durante l'attività sportiva del
Campus,
- comunico di aver verificato norme e
disposizioni che consentano la partecipazione di mio/a figlio/a e la sua
idoneità fisica,
- autorizzo il trattamento dei
dati personali e la pubblicazione di immagini e video per le finalità
istituzionali dell'associazione.
data
firma del genitore