Per la preiscrizione di:
(dati anagrafici dell'atleta)
Cognome
nato/a a
cod. fiscale
residente a
squadra
io sottoscritto/a
(dati anagrafici del genitore al quale verrà intestata la ricevuta)
Cognome
cod. fiscale
- verso la quota di preiscrizione di euro 50,00:
in contanti
con bonifico
IBAN: IT13T0839354340007090001193
-
mi impegno a versare entro la data di inizio degli allenamenti:
nuovo iscritto: ulteriori euro 250,00 come saldo con ritiro del kit (borsa)
taglia:
nuovo iscritto: ulteriori euro 200,00 come saldo con ritiro del kit (zainetto per SC - MV - MB)
già iscritto stagione sportiva 17/18: ulteriori euro 140,00 come saldo con ritiro dotazione minima
- formalizzo domanda di ammissione a socio dell'Asd Samber 84 per l'atleta e ne autorizzo il
tesseramento per la partecipazione a qualsiasi campionato, torneo o competizione alla quale Samber 84 intenda iscriversi.
- mi impegno a sottoporre l'atleta a tutte le visite mediche obbligatorie per l'esercizio dell'attività agonistica ed autorizzo il trattamento dei suoi dati personali e la pubblicazione di immagini e video con finalità sportive di tipo non professionistico.
- autorizzo il trasporto dell'atleta con autoveicoli della
Società o di ogni altra persona o ditta
disposta ad accompagnare la squadra durante le trasferte o in ogni altra
destinazione, sollevando gli stessi da
qualsiasi responsabilità.
nome incaricato ritiro iscrizione
data
firma del genitore
per le iscrizioni pervenute nei mesi di:
la consegna del materiale è prevista per: